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第一章       被無關緊要的小事影響
第二章       紀律廢弛
第三章       「我以為……」造成的可怕後果
第四章       不當節省成本，變成無解的局面
第五章       應注意、能注意，卻未注意
第六章       缺乏精鍊的基本知識
第七章       很久以前犯了一個小錯誤
第八章       未按標準程序作業
第九章       設計瑕疵
第十章      「差不多就可以……」，結果飛機燃油漏光

 

自序

　　台灣時間四月三日的深夜，我搭乘的這架波音七七七型的客機正安穩的以四百七十浬真空速，飛在三萬九千英呎的高空。我坐在靠窗的座位上，看著窗外漆黑深寂的夜空，心中的思緒卻如脫韁野馬，想著許多在這架飛機上的其他乘客會認為是「觸霉頭」的情況……

　　我想著如果就是現在，飛機的一個貨艙門突然飛脫，造成飛機遽然猛暴性失壓，那麼這架飛機的飛機的飛行員該怎麼辦？如果目前一個發動機漏油，所剩餘的燃油以無法讓我們飛到舊金山，飛行員將轉降何處？如果貨艙內的一些貨物突然著火，我們逃得過這場劫難嗎？

　　我之所以會有這些念頭，是因為這些都是真實世界中曾發生過的案例，也就是這本書中所提到的案例中的幾個事件。

　　這本書裡蒐集了十起民航界的意外事件，其中有飛行員操縱錯誤所引起的失事事件，也有因為機件故障所引起的失事事件，但是那些所謂的「機件故障」，也多半是因為地勤維修人員或是設計人員的錯誤所導致的。所以，幾乎可以說所有的飛機失事案件，都是和「人」有相當的關係。

　　為了杜絕這種因為人們大意或疏忽所引起的意外，每家航空公司、飛機公司都有專為飛行組員、維修技工所準備的「標準程序」（SOP, Standard Operating Procedure），希望那些人在執行他們勤務時，能遵守那些程序，而將發生失誤的機會減到最小。

　　然而，每隔一段時間，我們總是會聽到一件令人心碎的飛機失事消息，電視銀幕上顯示著飛機支離破碎的殘骸，銀幕下端的走馬燈不斷的報出連續上升的罹難人數，讓坐在電視機前面的大眾開始懷疑「飛機到底是不是一個安全可靠的交通工具。」

　　其實，根據美國的CNN在二〇一五年所做的各類交通工具安全性的比較（下圖），客機在所有的交通工具中，還真是「最」安全的一種交通工具。
 
　　各類交通工具安全性比較（美國境內五年資料）
　　交通工具
　　每十億哩死亡人數
　　摩托車
　　217
　　私家汽車/小卡車
　　5.75
　　火車
　　0.47
　　捷運
　　0.24
　　公共汽車（巴士）
　　0.14
　　客機
　　0.06
 
　　既然飛機是那麼的安全，為什麼每當有飛機失事時，總是佔著媒體的頭條，讓看了報導的民眾覺得每次登上飛機，都可能會有那深不可測的後果？那是因為媒體的賣點就是將事故「煽情化」！記者站在飛機的殘骸前面，面對著鏡頭說著他剛從一些「專家」處得來的「真相」，而那些「真相」卻多半是聳人聽聞的，這種情況下搶占收視率的目標是達到了，但是一般民眾卻得到了許多「不甚確實」的訊息，因為飛機失事的「真相」豈是可以藉由幾張飛機殘骸的相片就可以知道的？

　　幸而，在每次飛機失事之後，有一群不站在群眾前面的「專家」們，他們來自不同的專業，他們在飛機的殘骸中去尋找任何可疑的蛛絲馬跡，將那些證據以科學的方法去驗證，來找出飛機失事的真正原因，然後根據那些原因，一則做出飛機零組件修改的建議，再則將飛行人員或是維修人員的「標準程序」修改，希望藉由這些軟、硬體的改進，讓日後的空中運輸更安全。

　　現在大家所熟悉的CRM（Cockpit Resource Management，座艙資源管理）就是在一九七二年的東方航空公司第四〇一次班機失事之後，讓民航界開始警覺到「必須有效的去利用座艙內有限的人力資源」，繼而由聯合航空公司正式開始推行運作。
在經過多少次飛機失事的血的教訓之後，目前的飛機已是相當的安全，每家航空公司對飛行組員及維修人員的訓練也是非常的紮實。這些都是民航客機在所有的交通工具中享有最安全頭銜的主因。

　　然而，只要有飛機繼續在天空飛行，日後一定還會有客機墜毀的慘劇，因為百密必有一疏，英語中的一句諺語將這說的非常明白，那就是：「Accidents Do Happen! （意外總是會發生的！）」

　　幸好，那種機會是微乎其微的。

推薦序

一本難得的航太科普故事書

　　認識王立楨先生是我剛接任四聯隊聯隊長的時候，李子豪將軍帶著他到嘉義來參觀。當時我對他的第一個印象就是：這位文質彬彬的工程師怎麼對空軍瞭解得那麼多，幾乎我說的空軍任何事情他都可以接的下去，而且似乎對那些事瞭解的程度比我還要深。

　　幾年後，有機會讀了他替前參謀總長陳燊齡將軍寫的傳記《回首來時路》，又覺得他雖然高中沒有畢業就出國，又長年待在國外，但是拿起筆來的功夫竟也毫不含糊。

　　後來，在我擔任民航局局長的時候，他拿了他所寫的《螺旋槳邊的歲月》一書來請我做序，我在詳讀那本我國第一位民航飛行員陳文寬先生的傳記之後，又發現他除了空軍之外，對我國民航界的事情也有深刻的認識。

　　在我由民航局局長卸任之後，我們之間的交往才開始比較頻繁，他每次回國我們都會聚在一起，談談空軍往事和民航近態。聊天時，他曾不只一次表示要將他所知道的空軍故事及民航典故，在他的有生之年都寫下來，免得那些故事僅流傳在我們這一輩的口語當中。我們這群在空軍及民航界幹了一輩子的老兵，對他這種精神感到相當敬佩。

　　這次他又寫了一本有關民航空難事件的書要我替他做序，我將大約十萬字的文稿看完之後，發現這本書裡提到的十起空難都是我所熟悉的事故，但不同於空難調查報告的枯糙無味，他竟然以深入淺出的筆法，像說故事一般，將那些原本相當技術性的失事原因解釋得相當清楚。我認為這和他本身就是航太工程師，有著相當的關係，尤其是他對於飛機及航太科技有著深度瞭解，再加上他的生花妙筆，就促成了這本相當精采的書。讀稿時我就想：如果空難的失事調查報告都寫成這個樣子，該是個什麼境界？

　　在此我要鄭重的向大家推薦這本書。您可以把它當一本故事書來看，書中的驚險情節會讓您緊張到手心流汗；也可以當一本科普書來看，因為書中會仔細的由科學的角度來解釋一架飛機為什麼「不能飛」！

　　最重要的是，希望民航界的同仁，能藉著這本書裡的十個故事，自我砥礪，讓空難事件不再發生。
 
推薦序
 
你會有身歷其境的感覺
 
　　自從人類發明飛機之後，運動的領域也由二度空間變成三度空間，除了帶給人類快捷便利的交通，也改變了生活方式，地球的空間也形同縮小了。而經濟的發展也為之改變，人們越來越依靠航空來促進經濟成長，使得航空業在近年來呈爆炸性的成長。
 
　　伴隨而來的是飛航安全更加得到重視。現代的航空事業在複雜又多變的商業網路中是特殊機構，而在快速變遷之航空營運環境中，此等機構仍必須持續調適，以保持生存。在這個產業內，雖有極少數的商業個體、市場、供應網及其作業仍僅限於本國內，惟整體航空事業更趨向於全球化已是無法避免之事實。因此，航空事業這麼複雜、多元又快速變動的特性，更突顯了良好的安全管理之重要性。
 
　　一九九〇年英國曼徹斯特大學物理學家雷森博士（James T. Reason）提出了「瑞士起司」的模型理論：在航空、醫療照護及工程等方面所發生的重大意外事件，就有如一片片的瑞士起司不斷堆積，只要其中一片起司的移動，就可能使光線無法穿透，就會造成事件的發生而面臨災難。從這個基礎理論開始，就可進一步執行飛行安全的風險管理。

　　在我三十餘年的飛行生涯中，包括了軍中的戰鬥機飛行及在民航局的飛航測試飛行，其中也曾遭遇不少空中危險事件。每當幸運地解除危機而安全落地後，我必定深刻檢討錯誤，並找出預防的方法，同時將那些教訓銘記在心，絕不再犯。

　　而在聽到任何重大飛安事故的同時，我總會探究事件發生的根源，自我砥礪。這是屬於一個飛行員的自身作為，然而飛安重大事故發生的因素總包括了機械、天氣、人為、航管及複合等因素，這些因素最後綜合的結果，就掌控在飛機駕駛員的手中。因此，提升飛安的水準也就成了航空界的顯學，百年來航空界不斷的從飛航作業的整個系統面檢討改進，不斷的冀求堵住或填滿每一片瑞士起司的孔洞。國際民航組織在施行多年的國際民航附約中，又於二〇一三年十一月十四日增加了第十九號附約「安全管理」，將安全管理融入飛航作業之正常管理架構中，繼續提升現有之安全策略及作為。

　　本書作者王立楨自一九七四年於美國紐約航太學院（College of Aeronautics）航空系畢業後，就開始鑽研於航空業，除熱心蒐整研究我中華民國空軍航空史實外，對於全球飛航事故的發生原因也有精闢的研究。這本書是王先生蒐錄了全球歷年民航機空難事件較為經典的事故歷程，以生動並結合情境的語彙，讓讀者有身歷其境的感覺，如欣賞小說般的慢慢將殘酷的結果呈現，並將事故造成的原因作出了詳細的分析，是從事飛航事業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。本書每一篇都是血的教訓，前事不忘後事之師，以過去慘痛的教訓作為後人的經驗，使飛行安全能更臻完善是最明智的做法。